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為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，市政府辦公廳印發(fā)了《哈爾濱市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》）?，F解讀如下：
一、制定背景
按照國家要求，推動(dòng)職工醫保門(mén)診保障由個(gè)人積累式（個(gè)人賬戶(hù)）保障模式轉向社會(huì )互助共濟（醫保報銷(xiāo)）保障模式。通過(guò)將普通門(mén)診費用納入統籌基金的報銷(xiāo)，來(lái)增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門(mén)診的醫療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門(mén)診醫療費用的負擔。
二、制定依據
主要依據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（黑政辦規〔2021〕44號），并結合我市實(shí)際制定了《實(shí)施方案》。
三、《實(shí)施方案》主要內容
（一）覆蓋范圍。按照省“改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制”要求，對已建立個(gè)人賬戶(hù)9.5%繳費的參保人員及6.5%繳費的退休人員直接享受門(mén)診待遇，其他人員可按規定變更繳費比例至9.5%后享受門(mén)診共濟保障。
（二）待遇保障標準。一是科學(xué)設定年度起付標準；二是在職人員報銷(xiāo)比例為一級及以下基層醫療機構70%、二級60%、三級50%，退休人員相應提高5個(gè)百分點(diǎn)；三是最高支付限額不低于3000元。
（三）改革個(gè)人賬戶(hù)計入標準。一是在職職工個(gè)人繳費2%部分仍計入本人個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的基本醫療保險費不再按比例劃入，全部計入統籌基金；二是退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，標準為實(shí)施改革當年即2022年基本養老金平均水平的2%左右。
（四）拓寬和規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。一是個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付參保人本人及其家庭成員（配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫藥費用。二是可支付家庭成員參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費。三是可用于參保本人繳納大額醫療補助費用。四是規范個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生、體育健身或養生保健消費等費用。
（五）加強監督管理。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
（六）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。
解讀機構：哈爾濱市醫療保障局待遇保障處，電話(huà)：87153546。
