2019年11月5日15時(shí)30分許，位于呼蘭區利業(yè)鎮玉鄉村關(guān)家屯的哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司院內，發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。
接到事故報告后，哈爾濱市市場(chǎng)監督管理局、松北區應急管理局、松北區市場(chǎng)監督管理局、松北公安局刑事技術(shù)大隊，利民派出所、裕田街道辦事處等單位同志迅速趕到事故現場(chǎng)了解情況、現場(chǎng)勘查、開(kāi)展調查處理工作。受區政府委托，松北區應急管理局牽頭組成事故調查組，開(kāi)展調查處理工作。
事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，現已查明發(fā)生事故的原因，對事故性質(zhì)、相關(guān)單位和相關(guān)人員的責任進(jìn)行了認定，現將事故調查情況及工作建議報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況及事故相關(guān)情況
（一）事故發(fā)生單位概況
哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司成立于2012年1月12日；住所：哈爾濱市呼蘭區利業(yè)鎮玉鄉村關(guān)家屯；法定代表人：李艷江，注冊資本：叁仟萬(wàn)圓整；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、安裝、銷(xiāo)售鋼結構件、彩色壓型鋼板、彩鋼復合板及配套產(chǎn)品、塑鋼門(mén)窗、金屬防盜門(mén)、彩鋼活動(dòng)板房、銷(xiāo)售金屬材料、建筑材料、機械加工。
（二）事故門(mén)式起重機情況
設備種類(lèi)：門(mén)式起重機；設備品種：電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機；額定起重量：10t;起升高度：9m;跨度：20米；該起重機是遙控器控制操作。特種設備安全技術(shù)規范（TSG Z6001-2019）要求對遙控操作人員不需要取得《特種設備作業(yè)人員證》，使用單位可對相關(guān)人員的從業(yè)能力進(jìn)行培訓和管理。
（三）事故鋼結構情況
鋼結構規格200*200mm，長(cháng)7.9米、每根重240公斤。
（四）事發(fā)鋼結構碼放情況
事發(fā)時(shí)鋼結構在貨車(chē)后節碼放六層，下面三層每層碼放11根；第四層碼放10根，上面兩層每層碼放9根。
（五）車(chē)輛情況
掛車(chē)號牌：黑MC205號掛重型倉柵半掛牽引車(chē)，品牌型號：斯派菲勒牌GJC9400CCY,核定載質(zhì)量：33000kg外廓尺寸：13×2.5×3.6米，貨箱護欄高：3.4米。
車(chē)頭號牌：黑MG0078號重型半掛牽引車(chē)，品牌型號：解放牌CA4257P2K2T1EA80
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年11月5日上午，貨車(chē)司機祁更新與明水縣鴻陽(yáng)貨站約定將哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司院內鋼結構運輸到明水，運費1100元。下午14時(shí)40分，祁更新駕車(chē)和妻子田立娟到達哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司開(kāi)始裝車(chē)，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司安排工人負責裝車(chē)。下午15點(diǎn)30分許，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司兩名工人李洪強和婁鐵使用門(mén)式起重機向黑MC205號掛重型倉柵半掛牽引車(chē)上吊裝鋼結構。李洪強在貨車(chē)上負責用遙控器操作門(mén)式起重機吊運裝鋼結構，婁鐵在貨車(chē)下負責掛鉤。貨車(chē)車(chē)廂后節裝滿(mǎn)鋼結構后，鋼結構高出貨車(chē)護欄一層。婁鐵讓貨車(chē)司機祁更新和他妻子田立娟把貨車(chē)后節裝好的鋼結構進(jìn)行捆綁；貨車(chē)司機祁更新站到貨車(chē)后節鋼結構上，田立娟站在貨車(chē)后節右側地面進(jìn)行攏車(chē)，李洪強繼續遙控操作門(mén)式起重機往貨車(chē)前節裝鋼結構，李洪強吊起一捆鋼結構方管（3米長(cháng)、14根，共重1200公斤），在往貨車(chē)前節吊運時(shí)，鋼結構下落過(guò)程中，車(chē)廂后節右側未捆綁的兩根（長(cháng)7.9米，每根重240公斤）鋼結構從車(chē)廂上墜落，砸到站在貨車(chē)下對鋼結構進(jìn)行捆綁的田立娟，并壓在田立娟身上。
（二）事故救援情況
李洪強、婁鐵、祁更新立即將壓在田立娟身上的鋼結構移開(kāi)，此時(shí)田立娟有呼吸，無(wú)意識，頭部、眼部出血。婁鐵跑到辦公室向生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)張正禮報告此事，張正禮立即撥打120急救電話(huà)。大約10分鐘后，120急救人員趕到，將田立娟送往醫大一院進(jìn)行搶救。晚23時(shí)50分許，經(jīng)醫生確認田立娟經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后區市場(chǎng)監督管理局、松北區公安局刑技大隊、利民派出所、裕田辦事處、區應急局等相關(guān)人員趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員。哈爾濱市市場(chǎng)監督管理局特種設備處相關(guān)同事也到達現場(chǎng)，進(jìn)一步勘查現場(chǎng)，調取相關(guān)資料。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）傷亡人員情況
事故造成1人死亡，死者田立娟，女，41歲，黑龍江省明水縣人。
（二）事故造成直接經(jīng)濟損失94萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的原因
1.田立娟，貨車(chē)駕駛員祁更新妻子。安全意識淡薄，缺乏自我保護意識，門(mén)式起重機吊運吊荷過(guò)程中，未采取安全措施站在容易墜落的鋼結構下方進(jìn)行捆綁作業(yè)，鋼結構墜落，田立娟躲閃不及被砸，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
2.哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司工人李洪強。未經(jīng)安全技術(shù)交底和安全生產(chǎn)教育培訓、未經(jīng)起重機從業(yè)能力培訓遙控操作門(mén)式起重機；在貨車(chē)上鋼結構易墜落及門(mén)式起重機下有人作業(yè)（司機祁更新和妻子田立娟在車(chē)輛后節進(jìn)行捆綁鋼結構）存在安全隱患的情況下，操作門(mén)式起重機進(jìn)行吊裝鋼結構作業(yè)，鋼結構下落時(shí)，兩根鋼結構從3.4米高的貨車(chē)上墜落，砸傷田立娟，導致田立娟經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
3.哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司，安全管理上存在漏洞，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；吊裝現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理；未對工人進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底；未對從業(yè)人員進(jìn)行起重機械從業(yè)能力培訓，對吊裝現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督檢查不到位，對貨車(chē)上鋼結構存在墜落傷人的事故隱患失察，最終導致事故發(fā)生。
（二）事故性質(zhì)
事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、當事人陳述、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，及哈爾濱市市場(chǎng)監督管理局請示省市場(chǎng)監督管理局排除特種設備事故后，認定此起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任的事故。
五、事故責任認定及對責任單位、責任者的處理建議
（一）對事故責任單位的責任認定及處理
哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司對卸貨現場(chǎng)安全管理不到位，吊裝現場(chǎng)未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；未對工人進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底；未對從業(yè)人員進(jìn)行起重機械從業(yè)能力培訓；對卸貨現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現貨車(chē)上鋼結構存在墜落傷人的事故隱患，造成一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對此起事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款，第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，給予該公司罰款貳拾壹萬(wàn)元人民幣的行政處罰。
（二）對相關(guān)責任人的責任認定及處理
1、免于追究責任人員
田立娟，安全意識淡薄，缺乏自我保護意識，未采取安全措施站在容易墜落的鋼結構下方進(jìn)行捆綁作業(yè)，鋼結構失控墜落，造成田立娟被砸經(jīng)搶救無(wú)效死亡。對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責任。
2、追究行政責任人員
（1）李艷江，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司總經(jīng)理，負責該公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對公司員工的教育、監督、管理不到位，對公司員工未進(jìn)行起重機械從業(yè)能力培訓操作門(mén)式起重機情況失察，沒(méi)有全面督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，給予其罰款壹萬(wàn)貳仟陸佰元人民幣（上一年年收入4.2萬(wàn)元的30%）的行政處罰。
（2）張正禮，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)，負責該公司生產(chǎn)全面工作。對吊裝現場(chǎng)安全管理不到位，違規安排沒(méi)有經(jīng)過(guò)起重機從業(yè)能力培訓的工人使用門(mén)式起重機進(jìn)行吊裝作業(yè)；對吊裝現場(chǎng)的安全生產(chǎn)監督檢查不到位，吊裝現場(chǎng)沒(méi)有安排專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全管理，未能及時(shí)發(fā)現貨車(chē)上鋼結構墜落傷人的事故隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。
（3）李洪強，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司工人，未經(jīng)起重機從業(yè)能力培訓、在門(mén)式起重機下有人作業(yè)及鋼結構存在墜落傷人隱患的情況下遙控操作門(mén)式起重機吊運鋼結構，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十五條的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。
（4）婁鐵，哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司工人，未經(jīng)起重機從業(yè)能力培訓，在鋼結構存在墜落傷人安全隱患沒(méi)有采取有效防范措施的情況下，組織人員進(jìn)行捆綁鋼結構作業(yè)，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十五條的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
哈爾濱市正恒彩鋼鋼結構有限公司要深刻吸取該起事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理工作；重新梳理細化公司各項安全規章制度，對全體作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育，對遙控操作吊車(chē)的工人進(jìn)行起重機從業(yè)能力培訓，提高工人的安全意識，對起重機械等特種設備進(jìn)行檢測，杜絕“三違”現象的發(fā)生；嚴格按照“四不放過(guò)”的原則組織查找、整改安全隱患；并確保安全操作規程的貫徹落實(shí)，把“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全觀(guān)念植入到每個(gè)工人、管理人員的心中，把安全生產(chǎn)隱患消除在萌芽狀態(tài)，做到防患于未然。
哈爾濱正恒彩鋼鋼結構有限公司
“11.5”物體打擊事故調查組
2020年3月27日
