2021年07月31日12時(shí)50分許，位于哈爾濱市松北區高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區智谷五街的黑龍江金色果實(shí)供應鏈有限公司鋼結構工程發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟損失145.348萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規定，經(jīng)松北區人民政府授權，成立了由松北區應急管理局、松北區住房和城鄉建設局、松北區公安分局、松北區民政和人力資源社會(huì )保障局、松北區總工會(huì )組成的事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及工程概況

（一）事故發(fā)生單位概況

黑龍江多美建筑工程有限公司成立于2017年5月20日，注冊資本：4000萬(wàn)元，類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：慈亞杰，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，統一社會(huì )信用代碼：91230103MA19EFK95U，住所：黑龍江省哈爾濱市南崗區興達路32-4號e2棟2單元31層4號，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政工程、室內外裝飾工程、鋼結構工程、幕墻工程、水利工程、園林綠化工程設計及施工、消防工程、樓宇智能化工程、橋梁工程、防水工程、防腐工程、保溫工程施工；批發(fā)兼零售：門(mén)窗、五金、建筑材料。具有建筑施工安全生產(chǎn)許可證；具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級：鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包三級，建筑工程施工總承包三級。

（二）事故發(fā)生工程概況

工程名稱(chēng)：黑龍江省金色果實(shí)項目廠(chǎng)房鋼結構工程

建設單位：黑龍江省金色果實(shí)供應鏈有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)金色果實(shí)公司）

總包單位：黑龍江省鐵誠建設工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)鐵誠公司）

鋼結構供貨單位：哈爾濱京華通輕鋼彩板有限公司

鋼結構施工單位：黑龍江多美建筑工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)多美公司）

監理單位：哈爾濱市建發(fā)建設監理有限公司

工程地點(diǎn)：哈爾濱市松北高新區214路與186路交口

工程范圍：鋼結構部分加工、制作、運輸安裝，彩鋼加工、制作、運輸、安裝，樓層板加工制作安裝及鋼結構輕工輔料。

金色果實(shí)公司將鋼結構工程委托給多美公司承包施工，《施工現場(chǎng)安全管理協(xié)議書(shū)》中規定：發(fā)生生產(chǎn)安全事故均由多美公司負全部責任并承擔一切經(jīng)濟賠償責任。

(三）事故發(fā)生現場(chǎng)情況

事故發(fā)生在哈爾濱市松北區高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區智谷五街的黑龍江省金色果實(shí)項目廠(chǎng)房鋼結構工程施工現場(chǎng)，該工程配餐加工車(chē)間為鋼結構框架，地上共五層地下一層，設置六個(gè)鋼結構樓梯，四個(gè)在樓內，兩個(gè)在樓外側；樓外側的樓梯只修建了地面以上部分，地下未修建樓梯，只預留樓體井，樓梯井深5米，樓梯井四周設置鋼管臨邊防護。

事發(fā)前該車(chē)間西北角一樓的鋼結構樓梯下方，在樓梯井上垂直樓梯鋪設了一塊木跳板（長(cháng)3.5米，寬0.25米），用于施工期間焊接鋼結構樓梯的作業(yè)面。跳板一端搭在室外地面，一端搭在墻沿約7厘米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年7月31日早上6:30分許，多美公司打磨工楊光要進(jìn)入配餐加工車(chē)間二樓靠近西北角室外樓梯的位置施工。楊光未走樓內樓梯安全通道上樓，而是抄近道走車(chē)間西北角的室外樓梯。他背著(zhù)一捆焊把線(xiàn)翻過(guò)樓梯井防護，踩著(zhù)木跳板準備上樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時(shí)，電焊工劉金喜在車(chē)間西側10多米位置正好看到打磨工楊光背著(zhù)一捆焊把線(xiàn)，踩在一樓跳板上從樓梯井墜落到地下室，跳板也一同墜落。劉金喜立刻喊人施救，在樓梯井上看到楊光趴在地下室地上一動(dòng)不動(dòng)，身下壓著(zhù)跳板，安全帽掉在一旁。劉金喜和3名工友立即下到地下室，將楊光翻過(guò)身，他耳朵出血，有呼吸無(wú)意識。工人將楊光抬到地面，用工地的面包車(chē)送往松北醫大四院搶救，因傷勢嚴重于8時(shí)許轉院至哈醫大二院搶救，大概中午12時(shí)許，醫生確認楊光經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，死者楊光，男，50歲，戶(hù)籍哈爾濱市香坊區通天街29號果園星城E4棟6單元803室，系多美公司打磨工。事故造成直接經(jīng)濟損失145.348萬(wàn)元（撫恤款116萬(wàn)元，事故罰款29.348萬(wàn)元）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

打磨工楊光安全意識淡薄，為圖方便抄近道，背著(zhù)一捆焊把線(xiàn)擅自翻越樓梯井邊的防護，踩著(zhù)鋪設不穩固的木跳板準備上樓梯。由于跳板寬度不足，附著(zhù)點(diǎn)未進(jìn)行剛性緊固，一端僅搭在墻沿7厘米，穩固性差。楊光從跳板邁向樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室，導致事故發(fā)生。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.多美公司對施工現場(chǎng)安全管理不到位，鋼結構樓梯焊接結束后未將作業(yè)跳板及時(shí)撤除，致使工人將存在生產(chǎn)安全事故隱患的跳板當作臨時(shí)通道；對工人的安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位，導致工人缺乏安全風(fēng)險意識，忽視跳板存在的危險因素，冒險進(jìn)入危險區域。

2.安全管理人員未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管。

3.金色果實(shí)公司未按《建筑法》規定通過(guò)總包單位鐵誠公司分包鋼結構工程，而是違法將鋼結構工程肢解發(fā)包給多美公司，造成整個(gè)工程建設在安全管理上缺乏應有的統籌協(xié)調，施工現場(chǎng)秩序混亂、責任不清，嚴重影響工程建設安全。

（三）事故性質(zhì)

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、當事人陳述、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，認定此起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的責任認定及處理

1.黑龍江多美建筑工程有限公司對施工現場(chǎng)安全管理不到位，鋼結構樓梯焊接結束后未將作業(yè)跳板及時(shí)撤除，致使工人將存在生產(chǎn)安全事故隱患的跳板當作臨時(shí)通道；對工人的安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位，導致工人缺乏安全風(fēng)險意識，忽視跳板存在的危險因素，冒險進(jìn)入危險區域，最終導致事故發(fā)生，造成一名工人死亡。對此起事故的發(fā)生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定，給予該公司罰款貳拾伍萬(wàn)元人民幣的行政處罰。

2.金色果實(shí)公司違法將鋼結構工程肢解發(fā)包給多美公司，造成整個(gè)工程建設在安全管理上缺乏應有的統籌協(xié)調，施工現場(chǎng)秩序混亂、責任不清，嚴重影響工程建設安全。對此起事故的發(fā)生負有責任。建議哈爾濱新區管理委員會(huì )綜合行政執法總隊對金色果實(shí)公司肢解發(fā)包行為進(jìn)行行政處罰。

（二）對相關(guān)責任人的責任認定及處理

1．免于追究責任人員

楊光，黑龍江多美建筑工程有限公司打磨工。安全意識淡薄，為圖方便抄近道，背著(zhù)一捆焊把線(xiàn)擅自翻越樓梯井防護，踩著(zhù)鋪設不穩固的木跳板上樓梯時(shí)，不慎連人帶跳板一起墜落至5米深的地下室，導致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于該人在事故中已經(jīng)死亡，免于追究其責任。

2．追究行政責任人員

（1）慈亞杰，黑龍江多美建筑工程有限公司法定代表人兼項目經(jīng)理，負責該公司的全面工作。對該公司員工的教育、監督、管理不到位，對公司員工未認真履行安全生產(chǎn)職責情況失察，沒(méi)有全面督促、檢查安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，給予其罰款壹萬(wàn)伍仟肆佰捌拾元人民幣（上一年年收入51600元的30%）的行政處罰。

（2）王立春，黑龍江多美建筑工程有限公司施工現場(chǎng)安全員，負責施工現場(chǎng)安全管理的全面工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（一）、（二）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。

（3）張文，黑龍江省鐵誠建設工程有限公司安全員，負責該工程總包單位的安全管理工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（4）劉文浩，哈爾濱市建發(fā)建設監理有限公司總監，負責該監理工程的全面工作。未能及時(shí)排查并消除事發(fā)跳板存在的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人安全生產(chǎn)教育和安全技術(shù)交底不到位情況失察漏管，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款伍仟元人民幣的行政處罰。

（5）鄭雷雷，黑龍江省金色果實(shí)供應鏈有限公司項目負責人，負責建設單位在施工現場(chǎng)的全面工作。違法將鋼結構工程肢解發(fā)包給多美公司，對施工單位在管理上存在的漏洞失察漏管，沒(méi)有督促、檢查施工單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有一定責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，給予其警告，并處罰款玖仟元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）黑龍江多美建筑工程有限公司應深刻吸取此次事故中的教訓，針對此次事故中暴露出來(lái)的問(wèn)題做出深入總結和深刻反思。認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，加強施工現場(chǎng)的安全管理工作：1.拆除存在安全隱患的跳板，加固洞口臨邊圍擋和護欄，對存在高處墜落事故隱患區域設置水平防護網(wǎng)，確保安全管理到位；2.更新施工人員的勞動(dòng)防護用品，要求進(jìn)入施工現場(chǎng)的工人必須正確佩戴安全帽和安全帶，讓安全防護用品真正起到安全防護作用；3.施工單位要完善施工人員三級教育制度，提高工人的安全意識，做到不培訓不上崗，不教育不施工，并做到理論與實(shí)際相結合；4.加強安全員對各項安全隱患的監管，全面抓好安全檢查工作，對施工現場(chǎng)存在的安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改，確保施工人員的生命財產(chǎn)安全。

（二）黑龍江省鐵誠建設工程有限公司要全面加強項目安全管理，落實(shí)安全主體責任。無(wú)論是本單位員工還是其他單位員工，總包單位都要盡職盡責，承擔總包單位的責任和義務(wù)。加強全員安全教育，全面提升員工安全素質(zhì)，落實(shí)安全檢查和隱患排查制度，加大對施工現場(chǎng)組織領(lǐng)導，保障安全生產(chǎn)資金的投入和監控檢查的力度，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，杜絕違章操作行為，把一切事故的苗頭消滅在萌芽狀態(tài)。

（三）哈爾濱市建發(fā)建設監理有限公司要認真吸取事故教訓，強化安全生產(chǎn)監理責任意識，進(jìn)一步落實(shí)監理工作責任制，嚴格要求施工現場(chǎng)監理人員認真履行安全生產(chǎn)監理職責；加強日常巡查巡檢工作，發(fā)現安全隱患要立即整改，杜絕工人違章作業(yè)行為，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（四）黑龍江省金色果實(shí)供應鏈有限公司要吸取事故教訓深刻反省，建設單位要牽頭抓好整個(gè)項目的安全生產(chǎn)工作，督促總包單位、施工單位和監理單位認真履行好安全生產(chǎn)主體責任和監管職責，統籌協(xié)調好整個(gè)項目每一個(gè)環(huán)節、每一個(gè)部位的安全管理，及時(shí)發(fā)現和解決施工中存在的安全隱患和問(wèn)題；要加強與總包單位、監理單位、施工單位的工作聯(lián)系和協(xié)調，避免安全管理上的工作脫節和漏洞；要加大對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)的監督檢查力度，確保整個(gè)項目文明施工,安全生產(chǎn)。

黑龍江金色果實(shí)供應鏈有限公司

鋼結構工程“7.31”高處墜落事故調查組

2021年12月1日